写在前面

　　Parks将肛瘘分为四类：括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘。括约肌外肛瘘非常罕见，约占5%甚至更少。瘘道从会阴部皮肤通过坐骨直肠窝脂肪，然后穿过肛提肌最终穿透直肠壁。他的走行路线完全在所有括约肌环的外侧，因此命名为“括约肌外肛瘘”。在所有肛瘘的治疗中，此类肛瘘的治疗最为困难，一般需要造瘘给局部提供一个良好的环境后才能达到治愈【1】;如果这种类型的肛瘘完全敞开，则会引起肛门失禁。笔者最近在临床遇到一例括约肌外肛瘘，采用粘膜瓣推移治疗，术后恢复良好，与大家共享：

　　患者情况

　　一般情况：男性，42岁

　　主诉：肛旁溃口流脓3年

　　简要病史：3年前不明原因发病，肛旁包块肿痛，自行用药后缓解，肛旁溃口流脓，时溃时愈，反复发作，1月前局部肿痛，当地给与切开引流术，术后切口一直未愈合，来诊。

　　专科情况：肛门居中，3点距肛缘约2cm可见一硬结，上有溃口，按压周围无压痛及条索状物。指诊见齿线处肛隐窝未触及异常，3-6点肛直环质韧，4点齿线上约4cm可触及一肠壁硬结，周围粘膜质软。探针自肛外溃口探入，自4点直肠壁硬结顺利探出。肛管内触摸沿探针方向条索状物不明显。

　　手术过程

　　麻醉：鞍麻

　　体位：截石位

        术者：马应龙旗下连锁医院西安马应龙肛肠医院 陈文平，马巧玲，林婉林 

　　专科检查：MRI提示肛瘘(括约肌外型)

　　探针探查：自外口探入，探针自下段直肠顺利探出(距肛缘约6cm)，齿线处无内口

　　病变示意：

　　手术切口

　　肛瘘与括约肌的关系，术中进一步明确为括约肌外肛瘘

　　沿瘘道走形剔除病灶

　　继续向深部剔除，瘘道向上拓展穿透肛提肌，剔除瘘道保护肛提肌

　　继续沿瘘道剔除至直肠壁外

　　观察内口情况 :

　　完整剔除瘘道，清除直肠壁内口周围瘢痕组织

　　以直肠缺损(内口)做U形粘膜瓣，包含环肌层，保证血供，向上游离约4cm

　　皮瓣推移，封闭内口缺损

　　缝合皮瓣下纵肌层：

　　修补肛提肌缺损

　　肛提肌上放置负压引流，逐层缝合伤口

　　剔除标本情况，长约7cm

　　手术方案示意图 ：

　　术后18天 ，出院时情况：

　　写在后面

　　括约肌外肛瘘是临床上少见的肛瘘，临床治疗比较棘手。常需要粪便转流才能达到治愈的目的，但多数患者不能接受。查阅文献粘膜瓣推移术可能是对这类肛瘘有效的方法之一，减少了粪便转流的麻烦。但括约肌外肛瘘要施行粘膜瓣推移：

　　1.术前必须具备以下两个必要条件：第一，肛瘘处于静止期;第二，内口周围粘膜无瘢痕。

　　2.术中要彻底剔除病变组织，内口周围的操作是手术的难点。

　　3.超声刀的应用可以有效减少出血风险。

　　4.肛提肌上放置负压引流管可以保证创口的愈合。

　　5.肛提肌的修补封闭至关重要，只要它修补成功，其他位置的修补(如粘膜瓣推移和肛提肌下创口的缝合)即便愈合不良也可以将复杂的括约肌外肛瘘变为高位括约肌间瘘和坐骨直肠窝窦道，这些处理起来都相对简单了。

　　6.术后患者的护理也是非常的关键。该例术后禁食1周，术后10天排便。